潍坊城镇职工医疗保险业务指南问答

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  1.哪些人员应该参加城镇职工基本医疗保险?

  潍坊市行政区域内的城镇所有用人单位,包括城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员(含按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员,下同),以及城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员等。

  2.城镇职工基本医疗保险费如何缴纳?

  城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工(退休人员个人不缴纳基本医疗保险费)双方共同缴纳。职工个人缴费按本人上年度月平均工资总额的2%由用人单位从其工资中代扣代缴。用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资之和为基数,按7%缴纳。

  凡参加潍坊市城镇职工基本医疗保险的人员,均应参加大额医疗保险。大额医疗保险费由单位或个人承担,按每人每年90元的标准筹集,由用人单位于每年的4月底前一次性按基本医疗保险管理范围向参保地社会保险经办机构缴纳。退休人员的大额医疗保险费,经单位申请,可由社会保险经办机构在每个医疗年度初始之月,从退休人员养老金账户中一次性扣缴。

  公务员医疗补助按单位职工工资总额的2.5%筹集,由单位承担。

  3.个人医疗账户如何计算?

  (1)在职人员个人账户包括:

  ①职工按本人工资2%缴纳的部分;

  ②用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分:职工不满45周岁的按本人缴费工资1%划入的部分;45周岁以上(含45周岁)的按本人缴费工资2%划入的部分;

  ③参加公务员医疗补助的,按个人缴费工资1%计入的部分;

  ④个人帐户的利息。

  (2)退休人员个人账户的资金来源包括:

  ①退休人员以其上一医疗年度最后一个月统筹支付的养老金为本医疗年度基数,不满70周岁的按5%划入,70周岁以上(含70周岁)的按6%划入的部分;

  ②参加公务员医疗补助的,按其养老金1%计入的部分;

  ③个人帐户的利息。

  个人医疗帐户

人员
基数
比例
备注
在职职工
45岁以下
本人缴费工资
3%
参加公务员医疗补助的,多划入1%。
45岁以上
本人缴费工资
4%
退休人员
70岁以下
上一医疗年度最后一个月统筹支付的养老金
5%
70岁以上
上一医疗年度最后一个月统筹支付的养老金
6%

  4.参保职工在本地定点医院住院如何办理手续?费用如何报销?

  参保人员在定点医院住院应在通过社会保障卡与医院身份确认之后办理联网手续。因社保卡丢失等原因造成医院无法联网时,需携带参保人员相关的住院证明和身份证明等材料到市社保中心服务大厅职工医保窗口开具联网证明,医院再办理联网手续(凡未办理联网手续住院发生的医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付)。

  出院结算费用时,若单位欠缴医疗保险费,其住院医疗费先由参保人员全额承担,形成暂缓。如单位按规定在三个月内补齐所欠缴的医疗保险费,发生的暂缓医疗费按规定给予报销;如单位欠费在三个月以上的,欠费期间发生的费用不予报销。暂缓报销的,由单位汇总材料,在每月10日前到市社保中心服务大厅职工医保窗口办理。报销时提供的材料:医院出具的医疗费用结算单、专用收费票据原件(加盖医院公章)。审核通过后,10个工作日内将报销金额汇入本人社保卡。

  在定点医院发生的符合规定的住院医疗费用,纳入医疗保险基金支付范围。根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生的住院医疗费用,首次住院起付标准分别为300元、400元、600元、900元,年度当中第二次住院起付标准降低100元,从第三次住院开始,不再设置起付标准;起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分,基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为96%、92%、90%、88%,对退休人员支付比例分别为98%、96%、95%、94%,其余费用由个人负担。

  参保人员一个医疗年度基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,大额医疗保险基金支付90%。大额医疗保险基金年度最高支付限额为40万元。

  职工医疗保险住院医疗待遇

医疗机构
起付标准
报销比例
备注
第一次
第二次
第三次
在职
退休
社区卫生服务机构
300
200
0
96%
98%
参加公务员医疗补助的,由公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%。
一级医院
400
300
0
92%
96%
二级医院
600
500
0
90%
95%
三级医院
900
800
0
88%
94%
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